高度医療機器共同利用について

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高度医療機器共同利用について
医療機器共同利用とは「検査のみ」を必要とする患者さまに当院の検査機器を活用していただくシステムです。
医療機器共同利用のための契約
共同利用の予約には契約が必要となります。
MRI共同利用契約書
胸部単純CT共同利用契約書
骨密度共同利用契約書
1.ご予約について
共同利用検査依頼票をご記入の上、地域連携室(026-234-3236)へFAXをお願いいたします。
折り返し貴院へお電話をいたします。
共同利用検査依頼票
① MRI(3T)

予約可能枠:月・火・木・金の14時~16時
貴院でMRIの説明、同意書を行っていただきます。
同意書は患者様に検査当日持参するようにお渡しください。(共同利用検査医療票原本も)
同意書に先生のサインをお願いいたします。
MRI検査予約用紙
② 胸部単純CT

予約可能枠:月~金 14:00~16:30
貴院でCTの説明を行っていただきます。
ペースメーカー埋め込み後の患者様はペースメーカー手帳をお持ちいただくようご説明ください。
ICD植え込み後の患者様は別途地域連携室までご連絡をお願いいたします。
CT検査予約用紙
③ 骨密度検査

予約可能枠:月~金 14:00~16:30
貴院にて骨密度検査の説明を行っていただきます。
2.検査当日の流れ
当日は患者さまに、健康保険証(各種受給者証含む)、同意書、共同利用検査依頼票、当院の診察券(お持ちの方のみ)をお持ちになり、予約時間の10分前に総合受付へお越しいただくようにご案内ください。
検査終了後、患者様にCD-R(骨密度検査は結果用紙)をお渡しします。
※MRI、胸部単純CTの読影結果は後日郵送いたします。
※当院から患者さまへの医療費請求はありません。
3.医療機器の利用料金
検査内容内訳書と請求書を翌月5日までに貴院へ郵送いたします。請求金額は診療報酬と同額です。
貴院にて、内訳書に基づき、患者さまへの自己負担金の請求、支払基金、国保連合会への診療報酬請求を行っていただきます。
※レセプトには必ず「長野中央病院との画診共同」とご記入ください。
契約書に基づく利用料金を請求月内にお振込みいただきますようお願いいたします。
お問い合せ
長野医療生活協同組合 長野中央病院 地域連携室
TEL:026-234-3345
FAX:026-234-3236
電話受付時間 【平日】9:00~18:30 【土曜】9:00~13:00
【長野中央病院】
〒380-0814 長野市西鶴賀町1570
JR長野駅から徒歩約20分。
最寄りのバス停から約7分。

TEL:026-234-3211
FAX:026-234-1493
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